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SOLICITUD PARA VOTO EN MESA ACCESIBLE
SOLICITUD PARA VOTO EN MESA ACCESIBLE
Datos del Elector
Cédula:
Nombre:
Apellido:
Nacionalidad:
PARAGUAYA
EXTRANJERA
Estado Civil:
SELECCIONE SU ESTADO CIVIL
SOLTERO/A
CASADO/A
VIUDO/A
OTRO
Sexo:
MASCULINO
FEMENINO
Dirección:
Calle_secundaria:
Referencia:
N° de Casa:
Teléfono:
Correo:
Departamento:
SELECCIONE
CAPITAL
CONCEPCION
SAN PEDRO
CORDILLERA
GUAIRA
CAAGUAZU
CAAZAPA
ITAPUA
MISIONES
PARAGUARI
ALTO PARANA
CENTRAL
ÑEEMBUCU
AMAMBAY
CANINDEYU
PDTE. HAYES
ALTO PARAGUAY
BOQUERON
Distrito:
Zona:
Local:
DIFICULTADES Y/O LIMITACIONES
Piernas
---->
Usa silla de ruedas
Usa muletas bastón, andador
brazos y manos
Vista
---->
Tiene ceguera total
Utiliza lentes (miopía)
Utiliza el lenguaje braille
Para hacerse entender
Audición
---->
Tiene sordera total
Escucha con limitación (utiliza audífono)
Otras limitaciones(describir):
Datos Solicitante
Nombre y Apellido:
Cédula:
Relación de parentesco con el elector
Conyugue
Padre
Madre
Hijo/a
Otra Relación
Otra Relación de Parentesco:
Teléfono:
Correo:
Observaciones:
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